Perfuusio

Minä

Täydellinenklozia (lat. perfusio kaataminen, infuusio)

menetelmä veren, verta korvaavien liuosten ja biologisesti aktiivisten aineiden toimittamiseksi ja kuljettamiseksi kehon elinten ja kudosten verisuonijärjestelmän kautta. Lisäksi perfuusiota kutsutaan elinten verenkiertoon in vivo (katso Verenkierto).

Suoritustavoitteista ja -tavoista riippuen erotetaan useita P.-tyyppejä: täydellinen P. - väliaikainen sydämen pumppaustoiminnon ja keuhkojen kaasunvaihtotoiminnon korvaaminen kehon ulkopuolisella verenkierrolla kaasunvaihdon, aineenvaihdunnan, lämmönsäätelyn, ravinteiden ja lääkeaineiden toimittamisen elimiin ja kudoksiin ylläpitämiseksi (ks. Keinotekoinen verenkierto), osittainen P. - Ylimääräinen verenkierto, joka suoritetaan hapettumisen ylläpitämiseksi, sydämen toiminnan osittainen korvaaminen sekä perfuusion menetelmät (hemodialyysi, lymfosorptio, hemosorptio), joiden tarkoituksena on ylläpitää ja korjata aineenvaihduntaa, vieroitus; alueellinen P., käytetään toimittamaan lääkeaineita elimiin ja kudoksiin, jotka ovat suhteellisen eristettyjä yleisestä verenkierrosta (esimerkiksi raajoihin), jotta voidaan luoda suuria lääkepitoisuuksia patologiseen keskitykseen ja vähentää niiden myrkyllistä vaikutusta kehoon. Lisäksi on eristettyjen elinten ja kudosten P. (perfuusioneste ajetaan eristetyn elimen verisuonijärjestelmän läpi transplantologian säilyttämistä varten, tutkimustarkoituksiin); Kehon elinten solu kemoterapiaa varten kasvainprosesseissa. P. kudoksilla tarkoitetaan soluviljelmän läpivirtausta pesemällä erityisissä kammioissa.

Täysi ja osittainen väliaikainen P. on tarkoitettu avoimille sydämen leikkauksille normotermian ja hypotermian olosuhteissa, erittäin voimakkaiden akuutin hengitysvajauksen muotojen intensiivisen hoidon aikana, sisältäen hapetuslaite perfuusion järjestelmään. Detoksifikaation perfuusiomenetelmät koostuvat veren kuljettamisesta erityislaitteen (dialysaattorin, sorbentilla varustetun pylvään) tai luovuttajan maksan astioiden läpi endo- ja eksotoksiinien sekä aineenvaihduntatuotteiden poistamiseksi (katso Hemisorption, Hemodialyysi, Imukudoksen viemäröinti).

Alueellista P. käytetään raajojen verisuonten trombopliteroituvien sairauksien, raajojen märkivien vaurioiden, kaasugreenin, neoplastisten sairauksien ja käärmeen puremien hoidossa. Tässä tapauksessa lääkkeitä perfusoidaan raajan kanyloitujen astioiden läpi tietyn ajan (10-120 min) käyttämällä erityisiä laitteita (AIK-RP-64, ISL-3). Perfusaatin perusta on veri, kristalloidi- ja kolloidiliuokset, joihin lisätään tarvittavat komponentit (antibiootit, sytostaatit, verisuonia laajentavat aineet jne.). P: ssä käytetyistä verisuonista riippuen erotetaan arteriovenous, veno-laskimo, arterio-arterial ja venoarterial P..

P.: n kanssa komplikaatiot ovat mahdollisia, jotka kohdistuvat kolmeen ryhmään: 1) yleinen kirurginen leikkauksen jälkeinen toiminta (märkiminen, verenvuoto jne.), 2) perfuusiotekniikkaan liittyvä: tromboosi, tromboembolia, suurten verisuonten vaurioituminen, raajasuonten vasospasmi, veren hyytyminen perfuusiojärjestelmässä, verenvuoto leikkauksen jälkeisenä aikana, vaikea korjata raajojen turvotus ns. ylikuumenemisella (tilavuusveren lisääntyessä); 3) liittyy kemoterapialääkkeiden korkeiden pitoisuuksien vaikutukseen alueellisiin elimiin ja kudoksiin sekä lääkeaineiden yleiseen systeemiseen vaikutukseen (yleinen ja paikallinen toksinen vaikutus, allergiset reaktiot).

Bibliografia: Gravitaatioverikirurgia, toim. OK. Gavrilov ja A.G. Fedotenkova, M., 1983; Lopukhin Yu.M. ja Molodenkov M.I. Hemosorption, M., 1985; Saveliev V.S., Zatevakhin I.I. ja Stepanov N.V. Raajojen aortan ja päävaltimoiden haarautumisen akuutti tukkeutuminen, M., 1987; Sydän- ja verisuonikirurgia, toim. IN JA. Burakovsky ja L.A. Bockeria, s. 18, M., 1989.

II

Täydellinenklozia (perfusio; latinalainen suihku, infuusio)

1) nesteen (esimerkiksi veren) jatkuva (jatkuva tai säännöllinen) ruiskuttaminen terapeuttisiin tai kokeellisiin tarkoituksiin elimen, kehon osan tai koko organismin verisuoniin;

2) luonnollinen verenkierto tiettyihin elimiin, kuten munuaisiin;

Sydänlihaksen perfuusio on

Kirjoittajat: A.A. Ansheles, V.B. Sergienko

Johdanto

Ei-invasiiviset sydämen kuvantamismenetelmät - kaikukardiografia (EchoCG), monispiraalinen tietokonetomografia (MSCT), magneettikuvaus (MRI), yhden fotonin emissio (SPECT) ja positronipäästö (PET) -tietokonetomografia - ovat löytäneet laajan sovelluksen sydänlihaksen rakenteellisten ja toiminnallisten häiriöiden diagnosoinnissa. sydän- ja verisuonijärjestelmän sairaudet. Instrumentaaliset menetelmät ovat ottaneet tärkeän paikan sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden diagnoosissa, hoidon taktiikan määrittämisessä, kontrollissa ja sen jälkeisessä ennusteessa. Kaikki nämä menetelmät ovat kehittyneet valtavasti viimeisten 20 vuoden aikana, mikä on merkittävästi laajentanut niiden kykyjä. Tämä johti paitsi niiden käyttöaiheiden laajentumiseen, myös heidän avulla saatujen tietojen risteykseen. Tämän seurauksena on tällä hetkellä syntymässä tilanne, jossa kukin näistä menetelmistä voidaan tosiasiallisesti sijoittaa tyhjentäviksi eikä vaadi uutta tutkimusta. Monet kardiologit eivät ilmeisesti huomaa näiden menetelmien välisiä perustavanlaatuisia eroja, ja tapauksissa, joissa on tarpeen laajentaa standardinmukaista diagnoosialgoritmia, he lähettävät potilaat korkean teknologian tomografisiin tutkimuksiin ymmärtämättä selkeästi, millaista ja kuinka luotettavaa tietoa tämä tutkimus voi antaa. Samaan aikaan radiologit ovat pääsääntöisesti tietoisia kunkin ilmoitetun säteilymenetelmän eduista ja rajoituksista, kannattavat multimodaalista diagnostista lähestymistapaa, mutta usein yleensä yliarvioivat tekemiensä tutkimusten mahdollisuudet..

Vertaa suosituksia

Tätä kuvaa vertailu radiologisten ja kardiologisten seurojen antamiin suosituksiin. Siten eurooppalaisten (EANM) ja amerikkalaisten (ASNC / ACR / SNM) ydinlääketieteellisten yhteiskuntien suositusten keskeinen tavoite on aina erityinen diagnostinen menetelmä tai lähestymistapa, jossa painotetaan mahdollisuuksien löytämistä sen soveltamiseksi mahdollisimman monissa kliinisissä tilanteissa. Samaan aikaan eurooppalaisten (ESC) ja amerikkalaisten (ACC / ANA) kardiologisten yhdistysten suosituksissa keskeinen kohde on nosologia, ja perustelut potilaan ohjaamiseksi tietyntyyppiseen diagnostiseen tutkimukseen ovat harvinaisia. Säteilydiagnostiikan menetelmät yhdistetään useammin "kuvantamistestin" käsitteeseen ilman lisäselvityksiä. Esimerkiksi ESC: n ohjeissa stabiilista sepelvaltimotaudista (2013) todetaan, että "ei-invasiiviset kuvantamisdiagnostiikkamenetelmät sepelvaltimotaudin havaitsemiseksi osoittavat yleensä noin 85 prosentin herkkyyden ja spesifisyyden" [1]. Tämä sädemenetelmien ominaisuuksien "tasaaminen" on tietysti perusteltua suuren kertyneen tietopohjan tilastollisella käsittelyllä. Tämä johtaa kuitenkin siihen, että kardiologin on vaikea kehittää diagnostista algoritmia kussakin erityistapauksessa, mikä voi johtaa diagnoosivirheeseen ainakin jäljellä olevissa 15 prosentissa potilaista..

Perfuusiotekniikat

On huomattava, että tämä lähestymistapa voidaan perustella esimerkiksi sydänlihaksen supistuvuuden arvioinnissa, koska tämä tehtävä voidaan suorittaa laadullisesti ja toistettavasti käyttämällä näitä menetelmiä. Tästä syystä ekokardiografiaa käytetään yleensä sen ratkaisemiseksi luetelluista menetelmistä edullisimpana. Tilanne on kuitenkin pohjimmiltaan erilainen sydänlihaksen perfuusiotutkimuksissa. Kyvystä visualisoida sydänlihaksen verenkierron häiriöitä, jotka edeltävät peruuttamattomia supistumishäiriöitä, on tullut käytännön kardiologian ensisijainen pyyntö 1950-luvulta lähtien, jolloin lupaavat mahdollisuudet sepelvaltimon revaskularisaatioon tulivat ilmeisiksi. Tämä määräsi suurelta osin radionuklididiagnostiikan nopean kehityksen, joka 70-luvun alkuun mennessä oli ehdottanut useita tekniikoita eri elinten, mukaan lukien sydänlihaksen, perfuusion visualisointiin. Viime vuosina uusia tekniikoita on kutsuttu kutsumaan myös "perfuusiona" - EchoCG, CT ja MRI, jotka on suoritettu erityyppisillä kontrastin parannuksilla. Onko heillä oikeus tulla nimeltään "perfuusio" isotooppimenetelmien ohella? Eikö tämä etuliite ole käsitteiden korvaaminen, markkinointitemppu? Jos haluat vastata tähän kysymykseen, sinun on päätettävä terminologiasta.

Terminologian määritelmä

Termi "perfuusio" (latinalainen "pesu") otettiin lääketieteelliseen käytäntöön monta vuosisataa sitten veren ja kudosten välisen elintärkeän vuorovaikutuksen löytämisen yhteydessä. Tarve täsmentää tämän termin määritelmää syntyi jälleen XX vuosisadan 90-luvun alkupuolella, kun verenkiertoon tulleiden eri aineiden verenkiertoon ja levitykseen kudoksissa liittyvät menetelmät ilmestyivät [2]. Sitten kävi ilmi, että termi "perfuusio" tarkoittaa eri asioita eri asiantuntijoille, eikä aina ole selvää, mitataanko perfuusio tietyllä tekniikalla vai jollakin muulla. Laajassa merkityksessä patologit ja radiologit käyttävät termiä "perfuusio" merkitsemään kudosten mikrovaskulaarisen kerroksen tiheyttä, kun taas fysiologille perfuusio tarkoittaa yleensä verenkiertoa. Valtimoveren perfuusio varmistaa hapen ja ravinnon kulkeutumisen soluihin, ja aineenvaihduntatuotteet poistuvat laskimoiden ulosvirtauksella. Toimitus- ja eliminointiprosessit riippuvat kahdesta päätekijästä: veren mikroverenkierrosta ja veren ja kudoksen välisistä metabolisista prosesseista. Ensimmäinen tekijä on verenkierto, mitattuna millilitroina / minuutti / grammaa käyttäen perinteisiä radionuklidimenetelmiä, jotka perustuvat indikaattorin kerääntymiseen ja huuhtoutumiseen. Vaihtokerroin on itse asiassa yhtä tärkeä, mutta se riippuu tunkeutuneista molekyyleistä, hiukkasista ja tutkittavista soluista. Jos käytetään indikaattoria, jolla on vapaan diffuusion ominaisuus, verenkierto mitataan Fickin lain mukaan, joka on itse asiassa massan säilymislaki. Mutta viimeinen mitattu parametri on tarkalleen verenkierto eikä indikaattorin kudosvaihto, koska suurin osa indikaattoreista ei ole biologisia ravintoaineita, ja siksi niiden diffuusio ja lokerointi kudoksessa ei heijasta todellista fysiologista prosessia, vaan on vain tekniikka verenkierron mittaamiseksi ja samalla vain se osa siitä, joka on aktiivisesti mukana toimitus- ja eliminointiprosesseissa. Käytettäessä ei-diffuusoivia (suonensisäisiä) indikaattoreita lasketaan yleensä vain kiertävän veren määrä (johtuen keskimääräisen läpimenoajan laskemisen monimutkaisuudesta), ts. kokonaisverenkierto, mukaan lukien vaihtaminen fysiologisten ja patologisten arteriovenoosisten yhteyksien kautta, kapillaarien ohittaminen, metabolisten prosessien ohittaminen [3].

Tämän termin "perfuusio" tulkinnan avulla voimme muotoilla eroja mittauksen aikana saaduissa tiedoissa käyttämällä diffuusio- ja diffuusioindikaattoreita. Siten edellä mainitut "perinteiset radionuklidimenetelmät" liittyvät viime vuosisadan 80-luvulle, tutkimuksiin aivojen perfuusiosta käyttäen 99m Tc-pertechnetaattia ja 99m Tc-DTPA: ta, jotka eivät tunkeudu veri-aivoesteeseen, toisin sanoen suhteessa aivojen tutkimukseen. aivot ovat hajauttamattomia indikaattoreita. Kardiologiassa esimerkki tällaisesta tutkimuksesta on vanhentunut radionukliditekniikka leimattujen albumiinimakroaggregaattien (MAA) intrakoronaariseen antamiseen, mikä mahdollisti distaalisen sepelvaltimon visualisoinnin mikroembolisaatiolla. Tällä hetkellä tähän perfuusiotutkimusten luokkaan tulisi sisältyä kontrastikokardiografian menetelmät mikrovesikkeleillä (partikkelikoko 1-6 μm) [4] sekä keuhkojen scintigrafia MAA: lla (partikkelikoko suuruusluokkaa 10-40 μm), injektoituna suonensisäisesti, koska näiden indikaattoreiden hiukkaset, ei selvästikään voi tunkeutua kapillaari-endoteelin huokosten läpi (niiden koko ei ylitä 3-4 nm). Saman perfuusion määritelmän mukaan aivojen radionukliditutkimukset 99m Tc-HMPAO: lla (tunkeutuvat veri-aivoesteeseen) sekä sydämen CT-tutkimukset jodikontrastiaineilla (omnipaque, optiray, visipak jne.) Ja MP-tutkimukset gadolinium-varjoaineilla. (magnevist, omniscan, gadovist jne.) on sallittua kutsua perfuusioindikaattoreita, koska kaikki nämä indikaattorit ovat hajautuvia ja "osallistuvat kudosten aineenvaihduntaan".

Ongelmana on, että tässä termin "perfuusio" tulkinnassa ei oteta huomioon kudos- ja solujen aineenvaihdunnan käsitteiden eroja, eikä sydänlihaksen kohdalla se ole sama asia. Sydänlihasta on suositeltavaa harkita kolmen osaston mallin yhteydessä, koska 10% sen kudostilavuudesta on suonensisäinen tila, 15% on interstitium ja 75% on solunsisäinen tila [5]. Normaalisti riittävän verenkierron (normoksia) takia supistustoiminnon suorittamiseksi tarvittavat kardiomyosyyttien (CMC) energiantarpeet täyttyvät tällä hetkellä eniten käytettävissä olevista substraateista saadulla ATP: llä: keskimäärin 60% johtuen vapaiden rasvahappojen käytöstä riittävän määrän läsnä ollessa happea ja 40% glukoosin, laktaatin ja aminohappojen metaboliassa. Fyysistä aktiivisuutta suoritettaessa tapahtuu fysiologinen sepelvaltimoiden hyperemia, kun taas sydänlihaksen supistumisaktiivisuuden lisääntyminen johtuu rasvahappojen ja glukoosin aerobisten metabolisten reittien lisääntymisestä. Kun tämä otetaan huomioon, termi "iskemia" määritellään CMC: n ravinteita (happea ja substraatteja) koskevan vaatimuksen ja niiden veren välittymisen tason välisenä erotuksena. Hypoksia-olosuhteissa hengitysketjun ja Krebs-syklin työ hidastuu, asetyylikoentsyymi A: n muodostuminen vähenee, glukoosin lisäksi myös rasvahappojen hapettumisnopeus vähenee. Tämän seurauksena alihapetetut rasvahapot kertyvät soluun, mikä osaltaan häiritsee solukalvojen aktiivisuutta, mukaan lukien ionipumppujen toiminta. Tämä johtaa solunsisäisen natriumin ja kalsiumin ylimäärään, mikä ensin häiritsee CMC: n kykyä rentoutua ja sitten supistua. Tarve käyttää jäännösmääriä ATP: tä ylläpitämään kalvojen läpi kulkevia ionigradientteja pahentaa CMC: n supistumisfunktion heikkenemistä. Näissä olosuhteissa muodostunut ylimääräinen laktaatti johtaa asidoosiin ja sellaisten biologisesti aktiivisten aineiden kuten adenosiinin, bradykiniinin, histamiinin, serotoniinin, neuropeptidin R. kertymiseen sydänlihakseen. Nämä aineet aiheuttavat sydänlihasreseptorien (erityisesti "kivulias" adenosiini A1 -reseptorien) ja loppujen ärsytystä. vagus-hermo, samoin kuin intrakardiaaliset sympaattiset päät, jotka välittävät impulsseja hypotalamukseen ja aivokuoriin, jotka muuttavat ne viskeraalisen kivun (angina pectoris) tunteeksi. Pitkittyneen kroonisen iskemian myötä muodostuu hypoksinen metabolia, jolloin anaerobisesta glykolyysistä voi tulla ATP: n päälähde. Tämä reitti voi tarjota solulle energiaa omiin tarpeisiinsa pitkään, mutta kalvon eheys ja CMC: n elämä säilyvät resurssien säästämisen ja supistumisen vähentämisen kustannuksella. Tätä sydänlihaksen tilaa kutsutaan lepotilaksi..

CMC: n metabolinen sopeutumiskyky

Siten CMC: llä on omat autonomiset varannot, jotka antavat sen selviytyä hypoksiaolosuhteissa, signaalin tästä hermoimpulssien välityksellä ja myös palauttaa toimintansa, jos hypoksian syy poistetaan. Nämä ominaisuudet yhdistetään sydänlihaksen "elinkelpoisuuden" käsitteeseen, joka sisältää paitsi lepotilan myös tainnutuksen (tainnutuksen) ilmiön, joka tapahtuu reperfuusion aikana akuutin iskemian jälkeen ja aiheuttaa myös palautuvia supistumishäiriöitä. CMC: n metabolinen sopeutumiskyky mahdollistaa niiden pitämisen osittain erillisenä osastona, joka on riittävän suljettu solunulkoisesta tilasta. Tätä ei valitettavasti ole otettu huomioon yllä olevassa perfuusion määritelmässä, mikä tarkoittaa olennaisesti vain "kudosvaihtoa" ja "pesua". Täten CT: ssä ja MRI: ssä käytetyt diffundoivat indikaattorit tunkeutuvat kapillaariendoteelin läpi, kertyvät interstitiumiin, mutta niillä ei ole mekanismeja tunkeutua CMC-kalvon säilytetyn lipidikaksoiskerroksen läpi, koska ne ovat hydrofiilisiä, ionisoimattomia ja biologisesti inerttejä. Siksi, jos kutsumme tällaista lähestymistapaa "perfuusiona", on todettava, että tässä tapauksessa tällä lähestymistavalla ja termillä "perfuusio" itsessään ei ole ilmoitettua kliinistä merkitystä, koska se ei sisällä itse CMC: n, sydänlihaksen toiminnallisen yksikön, tilan arviointia..

On paradoksaalista, että tämä terminologinen törmäys on seurausta jo aikaisemmista tapahtumista, koska solun visualisointi oli siihen mennessä ratkaistu kauan sitten radionuklidimenetelmillä. 1900-luvun 60-luvulla saatiin ensimmäiset indikaattorit, jotka tunkeutuivat CMC: hen aktiivisen siirron kautta kalvo Na / K-ATPaasilla. Ne olivat kaliumin (42K, 39K), rubidiumin (86Rb) ja cesiumin (131Cs) isotooppeja, mutta niiden käyttöä klinikalla ei voitu hyväksyä korkean säteilyaltistuksen vuoksi. Kuitenkin jo 70-luvulla, ottamalla käyttöön tallium-isotooppeja (199T1- ja 201T1-kloridi), todellinen läpimurto tapahtui tähän suuntaan, mikä merkitsi itse asiassa ydinkardiologian syntymää [6]. Sitten PET-menetelmä, jossa käytettiin 15O-vettä, 13N-ammoniumia, 82Rb-kloridia, tuli kliiniseen käytäntöön, ja SPECT-menetelmä rikastettiin kahdella radiofarmaseuttisella lääkeaineella (RP), jotka perustuvat teknetium-99t: een, isotooppiin, joka on fyysisten ominaisuuksiensa suhteen optimaalinen: 99 m Tc-MIBI ja 99 m Tc-tetrofosmiini.

Kaikkia näitä menetelmiä kutsuttiin myös perfuusiomenetelmiksi, vaikka ne eivät myöskään sovi termin "perfuusio" määriteltyyn määritelmään. Esimerkiksi MIBI tunkeutuu CMC: hen ja sitten niiden mitokondrioihin passiivisella tavalla sähkökemiallisen gradientin mukaan. Itse asiassa MIBI heijastaa solun energiaketjun johdonmukaisuutta ja on siten merkki sen elinkelpoisuudesta. Se on kuitenkin myös perfuusioaine, vaikkakaan ei kokonaan, koska toisaalta se jakautuu sydänlihaksessa verenkiertoon nähden, mikä heijastaa perfuusiota, ja toisaalta se pidetään solussa osallistumatta eliminaatioon.

Siten aluksi oli olemassa radiofarmaseuttisia valmisteita solujen tilan radionuklidien arvioimiseksi, joita alettiin kutsua "perfuusioiksi" vain siksi, että tuolloin oli vaikea löytää toista, tarkempaa kuvausta niiden kinetiikasta. Sitten ilmestyivät ekokardiografian, CT: n, MRI: n menetelmät ja kehitettiin indikaattoreita, joiden käyttöönoton yhteydessä termi "perfuusio" määriteltiin uudelleen, ja se korvasi tulkinnan, jota oli pitkään käytetty ydinkardiologiassa ja tarkoitti tarkalleen kudoksen perfuusion solufraktiota. Samaan aikaan diagnostisen arvon korvaaminen, kaikkien "perfuusion" menetelmien tasaaminen kliinisten kardiologien näkökulmasta tapahtui automaattisesti, jonka taustalla uudet menetelmät tietysti alkoivat näyttää edullisemmilta jatkuvasti parantuvien anatomisten yksityiskohtien ansiosta.

Tilanne oli kuitenkin muuttunut 2000-luvun alkuun mennessä. On osoitettu, että sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden revaskularisaatiostrategiat, jotka perustuvat vain sepelvaltimon anatomiseen arviointiin, eivät vähennä kardiovaskulaaristen komplikaatioiden yleistä riskiä verrattuna optimaaliseen lääkehoitoon [7]. Samaan aikaan toiminnallisten ja fysiologisten tutkimusten tuloksiin perustuvat taktiikat johtivat potilaiden ennusteen paranemiseen [8-10]. Nämä tutkimukset, jotka osoittivat kliinisen välttämättömyyden arvioida ohimenevä sydänlihaksen iskemia, johtivat perfuusion radionuklidimenetelmien merkityksen kasvuun ja äskettäin ilmestyneiden yhdistettyjen (SPECT / CT, PET / CT) tomografien tietoisempaan käyttöön kardiologiassa. Näissä todellisuuksissa, ottaen huomioon olemassa oleva käsitteiden korvaamisen käytäntö, katsomme tarpeelliseksi selventää sydänlihaksen perfuusion määritelmää, erityisesti jakamalla se fysiologisiin tasoihin. Nimittäin, jos verenkiertoa, joka on saavuttanut resistiivisten verisuonten tason, kutsutaan perfuusioksi, niin sitä tulisi kutsua "sepelvaltimoiden verenvirtaukseksi". Tämä taso visualisoidaan sepelvaltimo- ja CT-angiografialla. Mikroverenkierto kapillaarin endoteelin tasolla on jo valtimoverenkiertoa, ja sen arvioinnissa otetaan huomioon myös iskeemisen sydänsairauden vasospastinen mekanismi. Verenvirtaus, joka kulkee kapillaarisen endoteelin läpi ja pääsee solujen väliseen tilaan ja sidekudokseen, on interstitiaalinen (kudos) perfuusio, joka ottaa huomioon myös endoteelin toimintahäiriöt ja sydänlihaksen hypertrofian. Juuri tämä taso on käytettävissä TT- ja MRI-indikaattoreissa. Kapillaarin ja CMC: n välisten varsinaisten aineenvaihduntaprosessien määrittämiseksi voidaan ehdottaa termiä "solujen perfuusio", ja sen arviointi on tällä hetkellä saatavilla vain SPECT: n ja PET: n kanssa perfuusion RP kanssa.

Tällaisen lähestymistavan omaksuminen ei johda vain terminologisen oikeudenmukaisuuden janoista. Analyysi tunnetusta iskeemisen kaskadin teoriasta johtaa siihen [11]. Sydänlihaksen tarkan solukuvauksen tarve sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla ei johdu niinkään iskemian tunnettujen kehitysvaiheiden läsnäolosta, kuin usein havaituista ristiriidoista niiden välillä. Ilmeisin esimerkki on oireiden puuttuminen potilaalta, jolla on poikkeava elektrokardiogrammi (EKG) ja heikentynyt sydänlihaksen supistuvuus, ja päinvastainen tilanne on sepelvaltimotaudin oireiden esiintyminen potilaalla, jolla on normaali EKG ja vasemman kammion normaali supistuvuus. Jälleen kerran, valtimoiden ahtauma ei johda heikentyneeseen sydänlihaksen supistuvuuteen, vaan heikentynyt CMC: n perfuusio ja metabolia. Lisäksi iskeemisen kaskadin muiden komponenttien välillä on epäjohdonmukaisuuksia, ja monet niistä voidaan havaita vain käyttämällä levossa ja harjoituksen jälkeen suoritettua radionuklidikuvantamista, joka arvioi solujen perfuusion ja LV: n supistuvuuden. Alhainen korrelaatio ahtauman asteen ja ohimenevän iskemian vakavuuden välillä on osoitettu useissa tutkimuksissa [12,13]. Tämä johti termin "ahtauman hemodynaaminen merkitys" syntymiseen, joka arvioidaan käyttämällä invasiivista menetelmää osittaisen verivirtauksen (FFR) arvioimiseksi, ja tämä lähestymistapa johti revaskularisaation korkeampaan tehokkuuteen [10, 14]. Mutta ongelmana on, että PRK: lla ei ole merkittävää korrelaatiota sydänlihaksen verenkierron varantoon tai ohimenevän iskemian vakavuuteen PET: n tai dynaamisen SPECT: n mukaan, etenkin potilasryhmissä, joilla on sepelvaltimoiden raja-ahtauma [15]. Selitys tälle ilmiölle on myös fysiologian perustan puitteissa: verenkierron lopullinen päämäärä, solun perfuusio, saadaan kapillaarien ja sivutietoverkkojen kautta, ja sen tilaa ei voida luotettavasti arvioida mittaamalla verivirtausta, vaikka suuri, mutta vain yksi valtimo. Lisäksi, vaikka ohimenevät häiriöt solujen perfuusiossa (iskemia, jonka pinta-ala on> 10% LV-pinnasta) ovat osoitus revaskularisaatiosta [16], on usein tapauksia, joissa tällaista iskemiaa havaitaan ilman anatomista substraattia, ts. Mikroverenkierron tason häiriöiden vuoksi [17]. Käänteinen tilanne on ollut tiedossa myös pitkään - ohimenevän iskemian puuttuminen SPECT: n mukaan positiivisella harjoitustuloksella, joka todennäköisesti sulkee pois sepelvaltimotaudin läsnäolon todennäköisyyden (ts. Se tulkitaan harhaanjohtavana testituloksena) [18].

Kaikki tämä johtaa ymmärtämiseen soluprofuusion arvioinnin ensisijaisesta roolista sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden diagnoosissa ja ennusteen arvioinnissa. Palatakseni ESC: n suosituksiin sepelvaltimotautipotilaiden hoidosta, ei voida kuin kiinnittää huomiota siihen, että tässä asiakirjassa diagnostisten menetelmien vertailun tulokset esitetään niiden herkkyyden ja spesifisyyden suhteen ei iskeemisen (IHD) vaan sepelvaltimo (CAD) diagnosoinnissa..: CAD) sydänsairaus, joka edellä esitetyn perusteella ei ole sama asia. Termi CHD korostaa iskeemisen tilan makrovaskulaarista komponenttia (mikä on järkevää, koska valtimot ovat tärkeä intervention kohde), kun taas termi CHD keskittyy itse iskemiaan, ja tämä termi viittaa yksinomaan CMC: hen. Siksi erityisesti SPECT: n herkkyys ja spesifisyys tässä asiakirjassa eivät heijasta menetelmän diagnostista arvoa, vaan vain heikentyneen soluprofuusion ja muiden sepelvaltimotaudin ilmenemismuotojen välisten sattumien taajuutta. STICH-tutkimuksen tulokset ovat tiedossa, jossa lepotilassa olevan, mutta elinkelpoisen sydänlihaksen läsnäolo ei ollut ratkaiseva tekijä hoitotaktiikan (konservatiivinen hoito / revaskularisaatio) valinnassa potilailla, joilla oli krooninen sepelvaltimotauti ja LV-ejektiofraktio 99m Tc-MIBI - 4-5 mm. Tämän menetelmän mahdollisuus näkyy paitsi nykyisten lähestymistapojen parantamisessa myös dynaamisten perfuusioprotokollien asteittaisessa käyttöönotossa, mikä mahdollistaa tietojen nopean keräämisen RP: n ensimmäisestä kohdasta ja sen seurauksena laskea sydänlihaksen absoluuttinen verivirta (mg / min / g) tarkalleen sama kuin PET: n kohdalla [24, 25]. SPECT: n tärkeimmät edut anatomisiin säteilymenetelmiin nähden ovat tarkalleen soluperfuusion, iskemian ja sydänlihaksen elinkelpoisuuden visualisointi, korkea toistettavuus ja riippumattomuus käyttäjästä. On erittäin tärkeää, että SPECT-menetelmä on optimaalinen käytettäväksi sekä farmakologisten että fyysisten stressitestien yhteydessä potilaalle ja henkilökunnalle sopivien protokollien mukaisesti, kun taas CT- ja MRI-tutkimuksissa käytetään pääasiassa vain farmakologisia testejä [13,26]. Erillisesti on tarpeen kommentoida potilaan säteilyaltistusta sydänlihaksen perfuusion SPECT-suorituksen yhteydessä. Efektiivinen säteilyannos on enintään 9 m3v kahden päivän protokollalle ja enintään 9 m3v yhden päivän protokollalle. Tähän viitataan usein tekniikan haittana, mutta on kuitenkin korostettava, että sääntelyasiakirjojen mukaan in vivo radionuklididiagnostiikkatutkimuksia tehtäessä ei sovelleta potilaiden yksittäisten altistumisannosten standardoinnin periaatetta..

Johtopäätös

Yhteenvetona yllä olevasta on korostettava, että kaikki ei-invasiiviset sädehoitomenetelmät sydänlihaksen tilan arvioimiseksi (kaikukardiografia, CT, MRI, SPECT ja PET) eroavat fyysisen työn periaatteiltaan pohjimmiltaan, mikä johtaa sisällöltään erilaisten tietojen vastaanottamiseen (kuvat 1-4). Jos noin 15% potilaista, jotka käyttävät näitä menetelmiä erikseen, saavat virheelliset johtopäätökset, niin nämä 15% sisältävät kutakin menetelmää varten eri potilasryhmät. Lähdettäessä siitä, että termien "perfuusio", "iskemia" ja "elinkelpoisuus" sydänlihaksen suhteen tulisi olla tiukasti sidoksissa soluprosesseihin, ts. radionuklidimenetelmät (SPECT ja PET) toimivat kuvien saannin periaatteella, joka oli alun perin fysiologiselta kannalta oikea, suurin osa näiden menetelmien virheistä liittyy ilmeisesti niiden alhaiseen resoluutioon ja gammasäteilyn fysikaalisten ominaisuuksien vuoksi saatujen tietojen epätäydellisyyteen. Tämä on kuitenkin vain tekninen näkökohta, joka voidaan voittaa tulevaisuudessa. Samalla muiden menetelmien virheet johtuvat perustavanlaatuisista puutteista, nimittäin solusta saadun tiedon epäsuoruudesta, joka liittyy solunulkoisten indikaattorien käyttöön. MRI käyttää ensikierron solunulkoista kontrastia ja viivästynyttä kontrastin parantamistekniikoita, mutta nämäkin tekniikat ovat silti kokeellisia CT: lle [31]. Samalla näiden tekniikoiden validointi ja onnistunut käyttöönotto kliinisessä käytännössä on kyseenalaista. Esimerkiksi yllä olevassa tutkimuksessa, jonka ovat kirjoittaneet F. Bamberg et ai. [31] menetelmä iskemian havaitsemiseksi CT-tietojen mukaan "varmennetaan" MRI: llä, menetelmä, joka itsessään ei ole luotettava iskemian havaitsemiseksi. Ja tämä on vakavampi ongelma, joka vaatii perustavanlaatuisen metodologisen läpimurron, joka perustuu sydänlihaksen prosessien fysiologian ymmärtämiseen. Erityisesti MRI-menetelmällä on jo joitain edellytyksiä solunsisäisten indikaattorien käytölle [32]. Siellä on kuitenkin vielä ratkaisemattomia muita käytännön näkökulmasta tärkeitä kysymyksiä, esimerkiksi mukavampia fyysisen harjoituksen testejä sydänlihaksen CT: llä ja MRI: llä..

Viime kädessä eri menetelmillä saatu tieto on täydentävää ja pääosin päällekkäistä. Siksi näemme tällä hetkellä 2 lähestymistapaa säteilydiagnostiikan menetelmien kehittämiseen: ensimmäinen liittyy tomografien multimodaalisuuteen ja hybridisaatioon, toinen - kunkin yksittäisen menetelmän jatkuvaan parantamiseen, sen "pumppaamiseen" uusilla ominaisuuksilla, jotka esitetään usein vaihtoehtona muille menetelmille, jotka ovat jo todistaneet itsensä. mutta itse asiassa se on samalla markkinoinnin osa. Systeemisten kliinisten virheiden riskin välttämiseksi, johon tämä lähestymistapa johtaa, on mahdollista ehdottaa kolmatta kehitysvaihtoehtoa, jossa kardiologi on vastuullisempi valitsemaan korkean teknologian diagnostiikkatekniikoita ja kuulemaan asiantuntijoita niistä sädiadiagnostiikan menetelmistä, jotka ovat osoittautuneet suuressa kliinisessä aineistossa tarkalleen tämä nosologia.

Kirjallisuus:

1. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et ai. ESC: n ohjeet vuoden 2013 vakaan sepelvaltimotaudin hoidosta: Euroopan kardiologisen seuran vakaa sepelvaltimotaudin hallinnan työryhmä Eur Heart J 2013, -34 (38): 2949-3003.

2. Le Bihan D., Turner R. Kapillaariverkko: linkki IVIM: n ja klassisen perfuusion välillä. Magn Reson Med 1992; 27 (l): 171-178.

3. Schmitt R, Stehling M.K., Turner R. Echo-Planar Imaging: Theory, Technique and Application. Springer, 1998.

4. Schneider M. SonoVuetrade-merkin ominaisuudet. Echokardiografia 1999; 16 (7, Pt 2): 743-746.

5. Saeed M., Hetts S.W., Jablonowski R., Wilson M.W. Magneettikuvaus ja monidetektorinen tietokonetomografia-arviointi solunulkoisesta osastosta iskeemisissä ja ei-iskeemisissä sydänlihaksen patologioissa. Maailma J Cardiol 2014; 6 (ll): 1192-1208.

6. McKillop J.H. Thallium 201 -stintigrafia. West J Med 1980; 133 (l): 26-43.

7. Boden W.E., O'Rourke R.A., Teo K.K. etal. Optimaalinen lääketieteellinen hoito PCI: n kanssa tai ilman vakaa sepelvaltimotauti. N Engl J Med 2007; 356 (l5): 1503-1516.

8. Hachamovitch R., Hayes S. W., Friedman J. D. et ai. Revaskularisaatioon liittyvän lyhytaikaisen eloonjäämisen hyödyn vertailu lääkehoitoon potilailla, joilla ei ole aikaisempaa sepelvaltimotautia ja jotka kärsivät stressi-sydänlihaksen perfuusiosta, yksi fotonipäästötietokonetomografia. Levikki 2003; 107 (23): 2900-2907.

9. Hachamovitch R., Di Carli M.F. Menetelmät ja rajoitukset uusien ei-invasiivisten testien arvioimiseksi: Osa II: Tuloksiin perustuva validointi

ei-invasiivisen testauksen luotettavuuden arviointi. Levikki 2008; 117 (21): 2793 - 2801.

10. Tonino P. A., De Bruyne B., Pijls N.H. et ai. Murtovirtausvaraus vs. angiografia perkutaanisen sepelvaltimoiden ohjaamiseksi. N Engl J Med 2009; 360 (3): 213

11. Majmudar M.D., Nahrendorf M.Kardiovaskulaarinen molekyylikuvaus: tie eteenpäin. J Nucl Med 2012; 53 (5): 673-676.

12. Sato A., Hiroe M., Tamura M. et ai. Kvantitatiiviset mittaukset sepelvaltimoiden ahtauman vakavuudesta 64-viipalaisen CT-angiografian avulla ja suhde perfuusion fysiologiseen merkitykseen ei-lihavilla potilailla: vertailu stressi-sydänlihaksen perfuusion kuvantamiseen. J Nucl Med 2008; 49 (4): 564-572.

13. Ansheles A. A., Shulgin D.N., Solomyany V.V., Sergienko V.B. Stressitestin, yhden fotonin emissiotietokonetomografian ja koronarografiatulosten vertailu IHD-potilailla. Kardiologicheskij Vestnik 2012; 2: 10-17. Venäjä (Ansheles A.A., Shulgin D.N., Solomyany V.B., Sergienko V.B. stressitestien tulosten vertailu, sydänlihaksen yhden fotonin emissiotietokonetomografian ja sepelvaltimoaniografian tiedot sepelvaltimotaudista kärsiville potilaille. Cardiological Bulletin 2012; 2: 10-17).

14. van Nunen L. X., Zimmermann F. M., Tonino P. A. et ai. Murtovirtavaranto vs. angiografia PCI: n ohjaamiseksi potilailla, joilla on monisäikeinen sepelvaltimotauti (FAME): 5 vuoden seuranta satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa. Lancet 2015; 386 (10006): 1853-1860.

15. Johnson N. P., Gould K. L. Fractional Flow Reserve Returns to its Origins: Kvantitatiivinen sydämen positronipäästötomografia. Circ Cardiovasc Imaging 2016; 9 (9).

16. Windecker S., Kolh P., Alfonso F. et ai. Vuoden 2014 ESC / EACTS-ohjeet sydänlihaksen revaskularisaatiosta: Euroopan kardiologisen seuran (ESC) ja Euroopan sydän- ja rintakehäkirurgian yhdistyksen (EACTS) sydänlihaksen revaskularisaation työryhmä on kehitetty Euroopan perkutaanisten kardiovaskulaaristen toimenpiteiden yhdistyksen erityisellä panoksella ( EAPCI). Eur Heart J 2014; 35 (37): 2541-2619.

17. Sergienko V.B., Sayutina E.V., Samoilenko L.E. et ai. Endoteelin toimintahäiriön rooli sydänlihasiskemian kehittymisessä potilailla, joilla on sepelvaltimotauti ja ehjät tai alun perin muuttuneet sepelvaltimot. Kardiologiia 1999; 39 (l): 25-30. Venäjä (Sergienko VB, Sayutina EV, Samoilenko AE et ai.Endoteelihäiriöiden rooli sydänlihasiskemian kehittymisessä potilailla, joilla on iskeeminen sydänsairaus, jossa sepelvaltimo on muuttunut ja hieman muuttunut. Kardiologia 1999; 39 (l ): 25-30).

18. Gibbons R.J., Hodge D.O., Berman D.S. et ai. Pitkän aikavälin tulos potilailta, joilla on keskiriskinen liikuntaelektrokardiogrammi ja joilla ei ole sydänlihaksen perfuusio-virheitä radionuklidikuvantamisessa. Levikki 1999; 100 (21): 2140 - 2145.

19. Bonow R.O., Maurer G., Lee K.L. et ai. Sydänlihaksen elinkyky ja selviytyminen iskeemisen vasemman kammion toimintahäiriössä. N Engl J Med 2011; 364 (17): 1617-1625.

20. Gulya M.O., Lishmanov Yu.B., Zavadovsky K.V., Lebedev D.I. Rasvahappojen metabolia vasemman kammion sydänlihaksessa ja sydänresynkronoivan hoidon tehoennuste laajentuneessa kardiomyopatiapotilaassa. Russian Journal of Cardiology 2014; 113 (9): 61-67. Venäjä (Gulya M.O., Lishmanov Yu.B., Zavadovskiy K.B., Lebedev D.I.Rasvahappojen aineenvaihdunnan tila sydänkammiossa ja ennuste kardioresynkronoivan hoidon tehosta potilaille, joilla on dilatoitunut kardiomyopatia. 61-67) lehti 2014;.

21. Ghosh N., Rimoldi OE, Beanlands R.S., Camici P.G. Sydänlihasiskemian ja elinkelpoisuuden arviointi: positroniemissiotomografian rooli. Eur Heart J 2010; 3l (24): 2984-2995.

22. Lishmanov Yu.B., Jefimova I.Yu., Tšernov V.I. et ai. Scintigrafia sydänsairauksien diagnoosin, ehkäisyn ja seurannan välineenä. Siberian Medical Journal 2007; 22 (3): 74-77. Venäjä (Lishmanov Yu.B., Efimova I.Yu., Chernov V.I. et ai.Skintigrafia työkaluna sydänsairauksien diagnostiikkaan, ennustamiseen ja hoidon seurantaan. Siperian Medical Journal 2007; 22 (3): 74-77).

23. Sergienko V.B., Ansheles A.A. Tomografiset menetelmät sydänlihaksen perfuusion arvioinnissa. Vestnik rentgenologii i radiologii 2010; 3: 10-14. Venäjä (Sergienko V. B., Ansheles A. A..

Tomografiset menetelmät sydänlihaksen perfuusion arvioinnissa. Radiologian ja radiologian tiedote 2010; 3: 10-14).

24. Shrestha U., Sciammarella M., Alhassen F. et ai. Absoluuttisen sydänlihaksen verenkierron mittaus ihmisillä käyttämällä dynaamista sydämen SPECT- ja 99m Tc-tetrofosmiinia: Menetelmä ja validointi. J Nucl Cardiol 2017; 24 (l): 268 - 277

25. Mochula A.V., Zavadovsky K.V., Lishmanov Y.B. Menetelmä sydänlihaksen verenkierron varavarojen tutkimiseen lataamalla dynaamista yhden fotonin emission laskennallista tomografiaa. Bull Exp Biol Med 2015; 160 (l2): 845-848. Venäjä (Mochula A.B., Zavadovsky K.B., Lishmanov Yu.B.Metodologia sydänlihaksen verenkierron varauksen määrittämiseksi käyttämällä kuormituksen dynaamista yhden fotonin emissiotietokonetomografiaa. Bulletin of Experimental Biology of Medicine 2015; 160 (12): 845-848).

26. Ansheles A. A., Mironov S. P., ShuTgin D. N. Sergienko V.B. Sydänlihaksen perfuusiospektit CT-pohjaisella vaimennuksen korjauksella: tietojen hankinta ja tulkinta (ohjeet). Luchevaya diagnostika i terapiya 2016; 7 (3): 87-101. Venäjä (Ansheles A.A., Mironov S.P., Shulgin D.N., Sergienko V.B..

27. Husmann L., Herzog B. A., Gaemperli O. et ai. Tietokonetomografian sepelvaltimoangiografian diagnostiikkatarkkuus ja vain stressiä aiheuttavan yhden fotonipäästöisen tietokonetomografian / tietokonetomografian hybridikuvantamisen arviointi: prospektiivisen elektrokardiogrammia laukaisevan vs. takautuva portti. Eur Heart J2009; 30 (5): 600-607.

28. Florian A., Jurcut R., Ginghina C., Bogaert J.Sydämen magneettikuvaus iskeemisessä sydänsairaudessa: kliininen katsaus. J Med Life 2011; 4 (4): 330-345.

29. Hulten E., Ahmadi A., Blankstein R. CT arviointi sydänlihaksen perfuusiosta ja murtovirtavaranto. Prog Cardiovasc Dis 2015; 57 (6): 623-631.

30. Lee J. H., Han D., Danad I. et ai. Multimodaalinen kuvantaminen sepelvaltimotaudissa: keskity tietokonetomografiaan. J Cardiovasc Ultraääni 2016; 24 (1): 7-17.

31. Bamberg F., Marcus R. P., Becker A. et ai. Dynaaminen sydänlihaksen CT-perfuusiokuvaus sydänlihaksen iskemian arvioimiseksi määritettynä MR-kuvantamisella. JACC Cardiovasc Imaging 2014; 7 (3): 267-277.

32. Pesenti-Rossi D., Peyrou J., Baron N. et ai. Sydämen MRI: tekniikka, kliiniset sovellukset ja tulevaisuuden suunnat. Ann Cardiol Angeiol (Pariisi) 2013; 62 (5): 326-341.

Lähde: lehti "Cardiology", 2017; 57 (7).

Sydänlihaksen perfuusion skintigrafia: menetelmät, tulkinta, indikaatiot ja raportointi

Sydänlihaksen perfuusion yhden pisteen emissiotietokonetomografia (MPS) on ollut yksi tärkeimmistä ja yleisimmistä ei-invasiivisista diagnostisista sydäntesteistä. Gated MPS tarjoaa samanaikaisen sydänlihaksen perfuusion ja toiminnan arvioinnin vain yhdellä kokeella. Kun MPS-tekniikoihin, asianmukaiseen kliiniseen käyttöön ja tehokkaaseen raportointiin kiinnitetään asianmukaista huomiota, suljettu MPS pysyy hyödyllisenä diagnostisena testinä monien vuosien ajan. Tämän artikkelin tarkoituksena on analysoida MPS: n perusmenetelmiä, yksinkertaistettua systemaattista lähestymistapaa tulkinnan, nykyisten kliinisten käyttöaiheiden ja raportoinnin tutkimiseen. Tämän artikkelin lukemisen jälkeen lukijan tulisi kehittää ymmärrys MPS-tutkimusten menetelmistä, tulkinnasta, nykyisistä kliinisistä indikaatioista ja raportoinnista..

Yhden fotonin emissiotietokonetomografia (MPS) sydänlihaksen perfuusioon on yksi tärkeimmistä ja yleisimmin suoritetuista ei-invasiivisista sydämen kuvantamistesteistä. MPS: llä on keskeinen rooli sydän- ja verisuonitautien diagnosoinnissa, ennusteen määrittämisessä, hoidon tehokkuuden arvioinnissa ja sydänlihaksen elinkelpoisuuden arvioinnissa. Tämän kuvankäsittelymenetelmän menestys on pitkälti johtanut edistyneistä tekniikoista, jotka kehittyvät ja laajenevat jatkuvasti. Tähän sisältyy yksikomponenttisen emissiotietokonetomografia (SPECT), uusien radiofarmaseuttisten lääkkeiden ja uusien ohjelmistojen1.

Tässä raportissa tarkastellaan MPS: n eri näkökohtia, mukaan lukien menetelmät, tulkintamenetelmät, nykyiset kliiniset sovellukset ja raportointi. Tällä hetkellä suurin osa MPS-harjoituksista suoritetaan EKG-porteilla SPECT: llä sekä sydänlihaksen perfuusion että sydämen toiminnan arvioimiseksi samanaikaisesti. On olemassa useita stressin menetelmiä, mutta stressistressi on suositeltava menetelmä, koska se tarjoaa useita tärkeitä ennustavia tietoja lisääntyneen sepelvaltimoverenkierron lisäksi. Jos stressitestien vasta-aiheita on, on harkittava farmakologista stressiä. Tällä hetkellä käytössä ovat radiofarmaseuttiset lääkkeet Thalium-201 (201T-kloridi) ja teknetium-99m (99mTC) sestamibi ja tetrofosmiini. On olemassa useita tulkinta-artefakteja ja sudenkuoppia, jotka voivat vaarantaa MPS: n. On tärkeää, että teknikko ja tulkki ovat tietoisia näistä mahdollisista virhelähteistä, ryhtyvät asianmukaisiin toimiin niiden rajoittamiseksi etukäteen mahdollisuuksien mukaan, korjaamaan ne, jos niitä esiintyy ja kun niitä ei voida poistaa, tunnustamaan niiden mahdolliset vaikutukset tutkimuksen tulkintaan. MPS: n tärkeimmät indikaatiot ovat sepelvaltimotaudin (CAD) diagnoosi, riskin kerrostuminen potilailla, joilla on tunnettu CAD, hoidon ja toimenpiteiden arviointi sekä sydänlihaksen elinkelpoisuus ennen perkutaanista tai ohitusleikkausta. Siksi tiivistelmä tiivistelmien ja tulkkien välillä on välttämätöntä, jotta voidaan varmistaa asianmukainen tutkimusohjaus, optimaalinen potilaan valmistelu ja testitulosten tehokas käyttö potilaiden kliinisessä hoidossa. Tällä hetkellä on olemassa useita merkityksellisiä viitteitä MPS-stressistä; Asiaankuuluvien käyttöaiheiden tuntemus on ratkaisevan tärkeää testin asianmukaisen käytön varmistamiseksi ja väärinkäytön välttämiseksi myöhemmillä kohtuuttomilla kustannuksilla ja säteilyllä.

Luettuaan tämän katsauksen lukijat ymmärtävät (1) MPS-tekniikat potilaan valmistelussa, radiofarmaseuttiset valmisteet, stressitestitekniikat ja erilaiset kuvantamisprotokollat, (2) normaalin ja epänormaalin MPS-tulkinnan keskittyen artefakteihin ja ansoihin (3) nykyiset kliiniset sovellukset ja (4) ilmoitetaan MPS: stä sovellettavien ohjeiden mukaisesti.

Potilailla ei saa olla mitään suun kautta (odottaa suun kautta otettavaa vettä tai vettä) keskiyön jälkeen ennen tutkimusta suoliston toiminnan rajoittamiseksi, mikä voi vaikuttaa vasemman kammion seinämän arviointiin. Potilaan tulee käyttää mukavia vaatteita kokeen harjoitteluun. Metyyliksantiineja tai kofeiinia sisältäviä lääkkeitä ja kofeiinia sisältävää ruokajuomaa tulisi välttää 12–24 tunnin ajan, jos odotetaan verisuonia laajentavaa stressitestiä. 3. Ennen renderointia metalliset tai muut potentiaaliset vaimentimet on poistettava, jos ne projisoidaan kuvantamiskentälle, jotta vältetään artefaktien haalistuminen. Tiettyjä sydänlääkkeitä, kuten nitroglyseriiniä tai beetasalpaajia, tulisi välttää, jos testi on ensisijainen CAD-diagnoosi, herkkyyden lisäämiseksi.

MPS-stressi arvioi sepelvaltimoiden ahtauman fysiologista merkitystä indusoimalla heterogeenisyyttä sepelvaltimon virtauksessa. 4 Sepelvaltimoiden verenkierron säilyminen säilyy, kunnes sepelvaltimoiden virtaus vähenee noin 90%. Kyky ylläpitää maksimaalista virtausta (kutsutaan sepelvaltimon virtausvaraukseksi) on kuitenkin heikentynyt noin 50%: lla sepelvaltimoiden ahtaumasta. Lisääntynyt sepelvaltimovirta voidaan saavuttaa lisäämällä hapenkulutusta liikunnan (juoksumatto tai polkupyörä), b-adrenergisen agonistin (dobutamiini) tai suoran vasodilataattorin (adenosiini, dipyridamoli) avulla.

Arvioitu fyysinen testaus on parempana kuin farmakologinen testaus potilailla, jotka voivat käyttää riittävästi liikuntaa, koska se arvioi hyvin ennustavia luonteeltaan ennustavia markkereita, kuten työmäärä, ST-segmentin masennus, anginaalioireet, syke ja verenpainevaste. Maksimitulos saavutetaan sepelvaltimoiden verenkierron 3-4-kertaisessa lisääntymisessä, joka johtuu lisääntyneestä sydänlihaksen hapenkulutuksesta lisääntyneen sykkeen ja supistuvuuden vuoksi ja (2) virtauksen välittämästä vasodilaatiosta endoteelifaktorin vapautumisesta normaalista endoteelisolusta vastauksena lisääntyneen virtauksen aiheuttama stressi. Tutkimuksen diagnostinen tarkkuus riippuu potilaan kyvystä osoittaa maksimaalista vasodilataatiota, joka on yleisesti käytetty indeksi sen määrittämiseksi, onko potilas osoittanut tavoitesykkeensä (THR) oikein. THR on 85% ennustetusta maksimisykkeestä (PMHR), jossa PMHR = (220-vuotias) lyöntiä minuutissa.

Farmakologinen vasodilataatio adenosiinilla tai dipyridamolilla on tarkoitettu potilaille, jotka eivät pysty liikuntaan tai eivät pysty lisäämään sykettä (nopeutta rajoittavat lääkkeet), ja potilaille, joilla on vasemman kimpun haaran lohko (LBBB) tai kammion rytmi. virtaus aiheuttaen merkittävän sepelvaltimoverenkierron lisääntymisen normaaleissa sepelvaltimoissa verrattuna sepelvaltimoihin, joilla on merkittävä ahtauma. Vasodilataattoristressi on vasta-aiheinen potilailla, joilla on merkittävä reaktiivinen hengitystiesairaus. Metyyliksantiinit, kuten kofeiini ja teofylliini, estävät kilpailevasti adenosiinireseptorit ja niitä tulisi välttää 24 tunnin ajan ennen tutkimusta.

Dobutamiini on β-adrenerginen agonisti, jolla on positiivisia kronotrooppisia ja inotrooppisia vaikutuksia, jotka johtavat sepelvaltimon laajenemiseen, joka on toissijainen lisääntyneen sydänlihaksen hapenkulutuksen vuoksi. Dobutamiini on vähemmän tehokas kuin liikunta tai vasodilataattori sepelvaltimoiden verenkierron maksimoimisessa (2-3 kertaa sepelvaltimon virtauksen kasvu), ja siihen voi liittyä matalampi herkkyys CAD-havaitsemisessa. Sitä käytetään ensisijaisesti potilailla, joilla on reaktiivinen hengitystiesairaus ja kun adenosiini tai dipyridamoli on vasta-aiheinen. Dobutamiinin vasta-aiheita ovat akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä (äskettäinen sydäninfarkti tai epävakaa anam), merkittävä LV-ulosvirtauksen tukkeuma (hypertrooppinen kardiomypatia ja vaikea aortan ahtauma), rytmihäiriöt (eteis-takykardia hallitsemattomalla kammiovasteella), vaikea kammion ektoopia ja Wolff-Parkinsonin oireyhtymä verenpainetauti.

MPS-stressin tapauksessa injektoidut radiofarmaseuttiset lääkkeet toimitetaan sydänlihakseen suhteessa virtaukseen. Alueilla, joilla virtaus on vähentynyt ja jälkien imeytyminen on vähentynyt alueella, jäljen kulutus on vähentynyt veren virtauksen kasvaessa. Tällä hetkellä MPS: ssä käytetyt radioisotoopit ovat 201Tl kloridi, 99mTc-sestamibi ja 99mTc-tetrofosmiini. 201Tl-kloridi: 201Tl-kloridin imeytyminen on pääasiassa aktiivista prosessia, johon liittyy Na-K ATPaasipumppua. 201Tl-kloridin uuttotehokkuus on 85%.7 Fysiologisella virtausalueella absorptio on verrannollinen virtausnopeuteen; suuremmilla virtausnopeuksilla uuttoteho laskee hieman. Vaikka alkuperäinen 201Tl-kloridijakauma on verrannollinen virtaukseen, seuraavien tuntien aikana tapahtuu aktiivisuuden nettopesu sydämestä niin, että myöhäinen 201Tl-kloridijakauma heijastaa elinkykyisiä myosyyttejä. Sen puoliintumisaika on 72 tuntia ja hajoaa elektronin talteenoton avulla. Elektroni sieppauksen tuottamat edustavat röntgensäteet (63-80 keV-alue) näytetään matala-isotooppisten gammasäteiden 135-167 keV lisäksi. 201Tl-kloridilla on suhteellisen heikot kuvaominaisuudet.

Radionuklidileimatut 99mTc (99mTc sestamibi ja 99mTc-tetrofosmiini) ovat yleisimmin käytettyjä radiofarmaseuttisia aineita MPS.8: ssa. Saantotehokkuus on noin 65% fysiologisella virtausalueella, otto on verrannollinen virtaukseen, ja merkkiaineen laskeuma ei kasva lineaarisesti virtauksen mukana, vaan pyrkii tasaantumaan suuremmilla virtausnopeuksilla. 99mTc: hen sitoutuneiden radionuklidien jakautuminen pysyy suhteellisen kiinteänä useita tunteja. Tämä mahdollistaa kuvantamisen viivästymisen useisiin tunteihin injektion jälkeen, mikä helpottaa akuuttien rintakipujen potilaiden arviointia. 99mTc: n erittyminen maksaan ja sappeen voi johtaa maksan ja / tai suoliston toimintaan, joka sulkee LV: n alemman seinämän. Viereisen infardiafragmaattisen aktiivisuuden immunisoimiseksi viivettä viivästetään vähintään 30 minuuttia rasitusinjektion jälkeen ja 60 minuuttia lepo-injektion jälkeen. Tetrofosmiini 99mTc: n erittyminen maksaan ja sappeen on pienempi kuin sestamimi ja alemman seinämän arviointi on vähemmän ongelmallista.

Perinteiseen 201Tl-kloridiprotokollaan sisältyy stressin kuvantaminen, jota seuraa kuvien uudelleenjako 3 tai 4 tuntia myöhemmin, ja kun viive on välttämätön, kuva saadaan 24 tuntia myöhemmin kiinteiden vikojen arvioimiseksi (lähinnä sydänlihaksen elinkelpoisuuden arvioimiseksi). Toinen 201Tl-kloridiprotokolla sisältää lisäviivästetyn kuvantamisen samana päivänä vasta pienen 201Tl-kloridipistoksen injektoinnin jälkeen potilailla, joilla on kiinteä vika. Kolmas 201Tl-kloridiprotokolla sisältää 3 tai 4 tunnin kuvantamisen vasta pienien 201Tl-kloridi-ionien injektoinnin jälkeen, ja 24 tunnin kuvaviiveitä suoritetaan edelleen tarvittaessa.

99mTc-aineille on neljä protokollaa. Alkuperäinen protokolla sisältää kaksi radiofarmaseuttista lääkeainetta injektiona kahtena eri päivänä. Potilaan mukavuuden vuoksi alkuperäistä protokollaa on muutettu käyttämään matalaa ja suurta annosta samana päivänä, alkaen leposta, jota seuraa stressi (käytäntö 2 ja yleisimmin käytetty, tai stressi sitten lepo (protokolla 3). kaksoisotoopeilla, joissa 201Tl-kloridikuvaus suoritetaan ensin lepo-injektion jälkeen, ja stressin aikana ruiskutetaan radiofarmaseuttista 99mTc: tä. Kummassakin näistä protokollista on kannattajia, jotka yleensä korostavat käytännön logistisia vaikutuksia, koska saatavilla oleva tieteellinen näyttö ei ole osoittanut minkään Potilailla, joilla on vakiintunut CAD ja vaikea LV-toimintahäiriö, vain lepokuvat voidaan saada osoittamaan joko 99mTc-aineiden tai 201Tl-kloridin normaali tai lähes normaali saanti ja siten sydänlihaksen elinkelpoisuus.

MPS SPECT -kuvien tulkinta tulisi suorittaa systemaattisesti ja peräkkäin siten, että siihen sisältyy: (1) alkuperäisten kuvien arviointi elokuvamoodissa mahdollisten kuva-artefaktilähteiden läsnäolon ja sydämenulkoisen indikaattorin aktiivisuuden jakauman määrittämiseksi; (2) oikea kuvan suuntaus rasituksen ja levon jälkeen; (3) kuvien tulkinta perfuusiovikojen sijainnin, koon, vakavuuden ja palautuvuuden sekä sydänkammion koon ja erityisesti Tl-201: n suhteen, keuhkojen lisääntyneen sisäänoton olemassaolo tai puuttuminen; (4) kvantitatiivisen perfuusioanalyysin tulosten sisällyttäminen; (5) portitetuista kuvista saatujen toiminnallisten tietojen huomioon ottaminen; ja (6) kliinisten tekijöiden huomioon ottaminen, jotka voivat vaikuttaa tutkimuksen lopulliseen tulkintaan. Kaikki nämä tekijät vaikuttavat lopullisen kliinisen raportin laatimiseen11.

Lepo- ja stressikuvat tulisi arvioida huolellisesti havaittujen esineiden varalta ennen visuaalista tulkintaa. Normaalissa sydänlihaksen perfuusiotutkimuksessa radioterapeutit jakautuvat homogeenisesti sekä stressikuvissa että levossa (kuva 1). Huipussa on kuitenkin vähän aktiivisuutta fysiologisen apikaalisen ohenemisen takia, joka yleensä lokalisoituu kärkeen eikä ulotu etuseinään. Peruskalvon väliseinän ja tyven alaosan seinämän normaali oheneminen aiheuttaa perfuusion vian vastaavissa segmenteissä. Aktiivisuuden fokaalinen lisäys papillaarilihaksen tuomalla sisään (noin 2 ja 6 tuntia) voi antaa väärän vaikutelman niiden viereisestä tai niiden välisestä virheestä; katsomalla niitä kuvilla, joilla on pitkä akseli, näkyy tasainen normaalijakauma tällä alueella.

Normaali sydänlihaksen perfuusio SPECT (MPS) 55-vuotiaalla miehellä indusoituu positiivisen liikuntatestin vuoksi. Sekä stressin että rentoutumisen kuvat osoittavat taittumisen normaalin jakautumisen. Lievä imeytymisen lasku tyven alaosassa ja väliseinässä on normaalia membraanisen väliseinän (valkoisten nuolien) vuoksi. Kaksi ylintä riviä ovat lyhyen akselin (SAX) kuvia vasemman kammion stressistä, ja toinen rivi on vastaavat SAX-kuvat levossa. Seuraavat kaksi viivaa ovat pystysuuntaisia ​​pitkän aallonpituuden kuvia (VLA) stressistä ja leposta. Kaksi alariviä - vaakasuora pitkä akseli (HLA) stressiä ja lepoa varten.

Yleensä kuvan ulkonäkö vaimennuskorjauksen jälkeen on ylivoimainen kontrastissa ja tarkkuudessa. Oikea kammio näkyy korostetuissa kuvissa voimakkaammin, mutta sitä ei pidä sekoittaa oikean kammion hypertrofian esiintymiseen (kuva 2). Väliseinän voimakkuus on suurempi kuin sivuseinä. Lisäksi fysiologista apikaalista ohenemista esiintyy useammin vaimennuksella korjattuissa kuvissa ja se voi muistuttaa todellista perfuusiovikaa. Nämä tulokset saattavat heijastaa tarkempaa arviota jälkimerkkien jakautumisesta ja parannettuja vaimennuksella korjattuja perfuusiokuvia.

Riskin arvioimiseksi ennen verisuonileikkausta suoritettiin normaali MPS-vaimennuksen (AC) korjaus 62-vuotiailla naisilla. AC-kuvat osoittavat selvästi, että oikea kammio visualisoidaan eikä sitä pidä sekoittaa oikean kammion hypertrofiaan (valkoiset nuolet). Yleinen apikaali on voimakkaampi AC-kuvissa, ja se näkyy joskus todellisena perfuusion vikana (punaiset nuolet).

Todellinen sydänlihaksen perfuusiovika tulisi kuvata viittaamalla (1) vian kokoon tai asteeseen (pieni, keskisuuri ja suuri), (2) perfuusiovian vakavuuteen (kohtalainen, kohtalainen ja vaikea), (3) palautuvuusasteeseen (palautuva, peruuttamaton tai käänteinen) uudelleenjako) ja (4) sijainti (jos mahdollista, 17-segmenttimallin ja sepelvaltimon alueen mukaan). Alkuperäinen tulkinta on yleensä visuaalinen (kvantitatiivinen) analyysi, jota seuraa puolikvantitatiivinen ja kvantitatiivinen analyysi.1415

Perfuusiovian koko voidaan määrittää pienenä, keskisuurena tai suurena. Pieni vika on alle 10%, keskimäärin 10-20% ja suuri vika on suurempi tai yhtä suuri kuin 20% LV-sydänlihaksesta (kuviot 3a, b, c). Vaihtoehtoisesti vian koko voidaan arvioida murtolukuna, kuten etuseinän apikaalinen puolisko. Vian vakavuus ilmaistaan ​​visuaalisesti kohtalaisena, kohtalaisena tai vakavana. Heikko vika tunnistetaan pienemmällä määrällä verrattuna viereiseen seinään, jonka paksuus on säilynyt, kohtalainen vika osoittaa seinän ohenemisen ja suuren vian, samoin kuin taustan aktiivisuus (kuva 4).

Sydänlihaksen perfuusion koko tai aste kolmella eri potilaalla. Valitut lyhyen akselin (SAX) kuvat rasituksen ja levon alla. Pieni koko (alle 10% LV-sydänlihaksesta) palautuva etuseinän perfuusioseinän vika (nuolet).

Sydänlihaksen perfuusion koko tai aste kolmella eri potilaalla. Valitut lyhyen akselin (SAX) kuvat rasituksen ja levon alla. Keskikokoinen (alle 20% LV-sydänlihaksesta) palautuva perfuusion vika, johon liittyy alempi ja inferolateraalinen (nuolet).

Sydänlihaksen perfuusion koko tai aste kolmella eri potilaalla. Valitut lyhyen akselin (SAX) kuvat rasituksen ja levon alla. Laajamittainen (yli 20%) LV-sydänlihas sisältää lähes koko LAD-jakauman (nuolet).

Perfuusiovian vakavuus 71-vuotiaalla miehellä, jolla on tyypillinen angina pectoris. Apikaalisen sivuseinän perfuusiovika on lievä (valkoinen nuoli), kohtalainen keskimmäisessä sivuseinässä (punainen nuoli) ja vakava lateraalisessa sivuseinässä (keltainen nuoli). Katso lisätietoja tekstistä.

Perfuusiovirheen palautuvuusaste tunnistetaan stressin jälkeisissä kuvissa pienentyneen radiofarmaseuttisen aktiivisuuden alueena, joka paranee tai häviää lepo- tai uudelleenjakokuvissa. Pysyvä vika (kiinteä) ei osoita merkittäviä muutoksia kuvien välisessä aktiivisuudessa stressin tai levon jälkeen. Vakava kiinteä vika on todennäköisemmin arpi tai fibroosi aikaisemmasta MI: stä, mutta lievä tai kohtalainen kiinteä vika voi viitata lepotilassa olevaan sydänlihakseen tai aikaisempaan ei-transmuraaliseen MI: hen. Käänteistä uudelleenjakautumista on raportoitu sydäninfarktin jälkeen, etenkin revaskularisaation tai trombolyyttisen hoidon jälkeen. Jotkut ovat olettaneet, että alueellinen hypereminen vaste liikuntaan voi peittää hypoperfuusion tällä alueella. Perfuusiovian sijainti voidaan luonnehtia, koska ne sijaitsevat tietyn sydänlihaksen seinämän segmentissä 17-segmenttisen mallin perusteella. Segmenttien nimikkeistön standardointi on erittäin suositeltavaa15.

MPS: n visuaalisen tulkinnan jälkeen on suositeltavaa, että lääkärit käyttävät myös puolikvantitatiivisia ja kvantitatiivisia analyysejä. Yksi yleisimmin käytetyistä lähestymistavoista on 17-20 sydänlihassegmenttiä. Arviointi perustuu lyhytakselisten viipaleiden (apikaali-, keski- ja basaalijako) jakamiseen edustamaan kokonais-PV pienillä alueilla plus ylimääräinen apikaalinen segmentti. Viiden pisteen määrä sydänlihassegmenttiä kohden antaa yhteenvetopisteet, joita voidaan käyttää kuvaamaan sydänlihaksen perfuusion yleisiä pisteitä. Kvantitatiivinen perfuusio suoritetaan tavallisesti käyttämällä polaarikarttoja tai nautaeläimiä käsiteltyjen tietojen näyttämiseksi ja vertaamiseksi yhdistettyihin tietoihin sukupuolikohtaisten kontrollien perusteella. Yli 2,5 keskihajonnan keskiarvoa pienempi ero katsotaan yleensä epänormaaliksi17.

MPS voidaan liittää potilaan EKG: hen, jotta saadaan kahdeksan tai 16 RR-aikavälin kattavaa tomografista tietoa. 1819 Funktionaalisen analyysiohjelmiston keskeinen komponentti on algoritmi, jota käytetään LV: n endokardiaalisten ja epikardiaalisten pintojen paikantamiseen. Pinnan havaitsemisalgoritmin on oltava vankka määritettäessä HB: n pinta jopa suurten ja vakavien perfuusio poikkeavuuksien läsnä ollessa; poikkeavuudet, jotka antavat vain vähän tietoa sydänlihaksen seinämän sijainnista, jos sellaista on. Aidattu MPS on hyödyllinen monissa kliinisissä tilanteissa, ja siihen sisältyy epäiltyjen artefaktien tunnistaminen, riskin kerrostuminen potilailla, joilla tiedetään tai epäillään CAD: ta, sydänlihaksen elinkelpoisuus, iskemian erottaminen ei-iskeemisestä kardiomyopatiasta ja monisuonitaudin tehostettu havaitseminen..

Useat artefaktit ja sudenkuopat voivat vaikuttaa MPS: ään ja rajoittaa sen kliinistä hyödyllisyyttä ja tarkkuutta.20 Ennustamalla ja tunnistamalla tällaiset artefaktit ydinlääketieteen teknikko ja tulkitsevat lääkärit voivat lisätä testin spesifisyyttä ja välttää tarpeettomia lisätestejä. Nämä esineet voivat liittyä potilaaseen, potilaan sydämeen, ydinlääketieteellisiin laitteisiin tai ydinlääketieteellisen tekniikan toimintaan. Näiden tekijöiden välillä on kuitenkin merkittävää päällekkäisyyttä. Tietyt sydänongelmat, kuten tasapainoinen iskemia tai vasemman nipun haaran lohko (LBBB), nähdään parhaiten sudenkuoppina, koska ne eivät liity itse tekniikan rajoituksiin.

Vaakasuuntaisen liikkeen säätäminen on melkein mahdotonta, ja pito on toistettava. Pystysuuntainen siirtymä ja ylöspäin suuntautuva viruminen voidaan arvioida katsomalla saatujen projektiokuvien elokuvasilmukka kohdistimen ollessa LV.1221: n yläreunassa. Joissakin tapauksissa liikeartefakti voidaan korjata korjausalgoritmilla.

Sydämen viereinen subfreneeninen aktiivisuus voi häiritä alemman seinämän perfuusion arviointia vähentämällä aktiivisuutta viereisessä sydänlihaksessa tai lisäämällä aktiivisuutta alemmassa seinässä sironnan ja keskimääräisen tilavuuden seurauksena.22 Subfrenisen aktiivisuuden voittamiseksi on harkittava kuvantamisalttiita (kuva 5) kuva paksuuntumiseen (hyödyllinen vain kiinteän vian kohdalla) ja haalistumiseen. Rintarauhasen vaimennus johtaa perfuusion puutteeseen etuseinää tai anteroneptaalista seinämää pitkin, yleensä naisilla. 23 Kiinteä vika etuseinää pitkin normaalilla liikkeellä ja sakeutuminen suljetuissa kuvissa auttaa vaimentamaan esineitä. Rintojen hajoamisen siirtymistä on vaikea tunnistaa suljetuilla kuvilla (kuva 6). Häipyvien korjauskuvien, aidattujen kuvien ja silmukan sisäisten kuvien huomioon ottaminen on erittäin tärkeää, jos epäillään rintojen vaimennusta.

50-vuotias mies, jolla on epätyypillinen rintakipu. SAX-stressikuvissa näkyy lievä seinän perfuusio-virhe (valkoiset nuolet), joka melkein normalisoituu lepotilassa olevissa kuvissa. Kireässä kuvassa näkyy normaali perfuusio alaseinää pitkin (punaiset nuolet), tämä tulos on yhdenmukainen subfreenisen kudoksen vaimennuksen artefaktin kanssa.

Rintojen rappeutumisesta 60-vuotiailla naisilla oli rintakipuja, MPS suoritettiin dipyrida-tupella, koska potilas ei kyennyt liikuntaan vaikean niveltulehduksen takia. Jännitetyissä NAC-kuvissa näkyy etuseinän perfuusion vika (punaiset nuolet) normalisoitumalla levossa. AC-kuvissa (alarivillä) perfuusion vika häviää. Tämän havainnon perusteella tutkimus tulkittiin normaaliksi rintojen haalistumisella NAC-kuvissa..

On olemassa useita potilaaseen liittyviä tekijöitä, jotka voivat aiheuttaa artefaktin ja häiritä tutkimuksen laatua ja lopullista tulkintaa. Huono potilaan valmistelu, kuten äskettäiset raskas ateria, aiheuttaa voimakasta imeytymistä viereiseen suolistoon ja pahenevaa seinämän rappeutumista. Riittämätön liikunta ja sydämen rytmihäiriöt ovat mahdollisia kuvahäiriöiden lähteitä.

LBBB tuottaa väliseinävian, joka voi jäljitellä iskemiaa tai infarktia.24 LBBB: n EKG: n tutkiminen ja paradoksaalisen väliseinän suljetun tutkimuksen tarkastelu ovat vihjeitä LBBB: n aiheuttamista artefakteista. Vasodilataattorin stressitesti voi minimoida epänormaalin väliseinän perfuusion, mutta ei poista sitä kokonaan. Joissakin tapauksissa epänormaalia MPS: ää ei voida sulkea pois, ja muita kuvantamistekniikoita tulisi pitää CAD: n roolina. Kokemuksemme mukaan olemme huomanneet, että sydämen laskennallinen sepelvaltimoaniografia on erinomainen vaihtoehtoinen testi LBBB-potilailla.

Hypertrofisessa kardiomyopatiassa epäsymmetrinen väliseinän paksuus voi luoda väärän laajalle levinneen perfuusiovian johtuen normalisoitumisesta väliseinän kuumimpaan pikseliin.25 Tasapainoisessa iskemiassa MPS voi mitata vain suhteellista perfuusiota, ei absoluuttista kvantifiointia. Jos kaikkien seinien perfuusio vähenee, perfuusion poikkeavuuksia ei ehkä tunnisteta. Vihjeitä mahdollisesta tasapainotetusta iskemiasta ovat stressin jälkeisen EF: n väheneminen ja uudet alueelliset seinämän liikehäiriöt verrattuna lepotutkimuksiin, epänormaali TID ja epänormaali lisääntyminen keuhkojen imeytymisessä TL-201: n kanssa.

Tulvakentän epäsäännöllisyydet voivat olla toissijaisia ​​valokerroinputken vian, kollimaattorivaurioiden tai virheellisen kameran elektroniikan suhteen. 26 Tällaisten poikkeavuuksien havaitsemiseksi on hankittava päivittäinen sisä- ja viikoittainen tulvakenttä. SPECT: n hankkiminen kameralla, jossa on yksi tai useampi aaltoilulähde, luo tyypillisesti soittoäänen. Sormusartefakti voi muodostaa väärän sydänlihaksen iskemian. Muita instrumenttiarfaktien lähteitä ovat virheet keskikierrossa, kameran pään kallistuksessa ja ilmaisimen ja potilaan etäisyyden kasvussa. Sekä teknologien että lääkäreiden tulisi tuntea nämä mahdolliset artefaktit ja pystyä havaitsemaan ja korjaamaan ne..

MPS on todennut sepelvaltimotaudin (CAD) erinomaisen tarkkuuden potilailla, joilla on diagnosoimaton rintakipu ja joilla ei ole tunnettua CAD-tutkimusta277. Herkkyys oli 87% 33 tutkimuksen meta-analyysissä, jonka spesifisyys oli alle 73%. Normalisointiaste tässä meta-analyysissä oli 91%. Normaali nopeus määritellään niiden potilaiden prosenttiosuutena, joilla on alle 5% mahdollisuus PN-potilaisiin, joilla on normaali MPS-tutkimus, mutta joilla ei ole sydämen katetrointia. Tämä muuttuja poistaa viittausvirheen, kun potilaat, joilla on epänormaali skannaus (esim. Väärät positiiviset tulokset), siirretään sepelvaltimoanografiaan.

MPS-indikaatiot CAD-havaitsemiseen:

Keskitasoinen CAD-testin todennäköisyys

Epänormaali EKG-lepo: epäspesifiset ST-T-aallon muutokset, vasemman kammion hypertrofia ja johtumishäiriöt

Ei-diagnostinen juoksumaton rasitustesti; epäonnistuminen 85% PMHR: n saavuttamisessa tai digoksiinia saaneilla potilailla.

Normaali MPS potilailla, joilla epäillään CAD: tä, on matalan riskin ryhmä, jonka sydän- ja verisuonikuolleisuus tai sydäninfarktin inflaatio on alle 1% vuodessa.19 Toisaalta potilailla, joilla on korkean intensiteetin skintigrafiset tutkimukset, esiintyy useammin moniastiatauti. Suuririskisissä skintigrafisissa havainnoissa on useita iskeemisiä perfuusiovikoja useammalla kuin yhdellä sepelvaltimoalueella, matala LV-ejektio (LVEF) alle 40%, lisääntynyt diastolisen ja systolisen lopputilavuuden määrä sekä lisääntynyt keuhkojen imeytyminen TL 201: lla (kuva 7). Ohimenevä iskeeminen dilataatio leposta stressiin, joka johtuu subindokardiaalisesta hypoperfuusiosta stressin aikana, aiheuttaa LV-ontelon ilmeisen laajentumisen stressin alla. Ilmoitettu suuririskiseksi.

Korkean riskin MFP 63-vuotiaana kärsii sydänriskistä ennen verisuonileikkausta. Stressikuvat osoittavat laajaa iskemiaa edessä (valkoiset nuolet), sivuseinässä (punainen nuoli) ja alaosassa (keltainen nuoli). Suljetuissa kuvissa (ei esitetty) näkyy laajentunut LV ja vaikea LV-toimintahäiriö, LV EF 24%.

MI-post-MPS voi tunnistaa sydänlihasiskemian, elinkelpoisen sydänlihaksen ja lVEF: n. MI: n jälkeinen MPS, jossa on submaximaalista liikuntaa tai verisuonia laajentavien potilaiden stressianalyysi, jakaa potilaan matalaan, keskitasoon ja suureen riskiin. varhainen sepelvaltimon angiografia ja mahdollinen interventio

MPS-stressiä voidaan käyttää sydämen terveyden arviointiin ennen muita kuin sydänleikkauksia.33 Potilailla, joille on tehty verisuonileikkaus, mukaan lukien vatsan aortan aneurysman korjaus, on korkea CAD-esiintyvyys ja lisääntynyt perioperatiivisten sydänkomplikaatioiden riski. Normaali MPS tai pieni kiinteä vika vahvistaa pienen sydäntapahtumien riskin. Potilaita, joilla on merkittävä palautuva stressin aiheuttama iskemia, tulisi harkita sepelvaltimon angiografiassa.

Sepelvaltimon ohitussiirron jälkeen 10 - 20% laskimo-siirteestä suljettiin yhden vuoden ajan ja jopa 50% siirteestä suljettiin 10 vuoden ajan. MPS-stressi on parempi kuin sekä kliiniset että EKG-tiedot siirrännäisen avoimuuden ennustamisessa. Palautuvat perfuusion poikkeavuudet, joita ei ole havaittu leikkausta edeltävässä tutkimuksessa, viittaavat taudin etenemiseen omalla suonellaan, kun taas uusi kiinteä vika voi viitata perioperatiiviseen sydänlihaksen vammaan. Vaikka monilla potilailla on MPS-stressiä ennen revaskularisaatiota, tätä kuvantamista ei yleensä suoriteta sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen, ja ohjeiden mukaan se on tarkoitettu vain, kun oireet uusiutuvat..

Perkutaaninen sepelvaltimointitoiminta (PCI) liittyy 30–40%: n restenoosiin 6 kuukautta toimenpiteen jälkeen.35 Optimaalinen aika kuvantamiseen PCI: n jälkeen on edelleen epäselvä. PCI: n jälkeen on korkea vääriä positiivisia, mikä johtuu todennäköisesti PCI: n jälkeen havaituista sepelvaltimoiden laajentumiskohdan traumaperäisistä muutoksista (mukaan lukien rebound, kouristus, sisäinen verenvuoto ja intraluminaalinen roskat). Noin 4 viikkoa PCI: n jälkeen todettiin hyvä korrelaatio sydänlihaksen perfuusion stressin poikkeavuuksien ja restenoosin läsnäolon tai obsessiivisuuden [poissaolon] välillä oireista riippumatta. MPS suoritetaan potilaille, joille kehittyy oireita PCI: n jälkeen restenoosin poissulkemiseksi tai oireettomilla potilailla 6 kuukauden kuluttua. MPS-kuvantamisen avulla voit määrittää, johtuuko kliininen iskemia restenoosista angioplastian kohdalla vai taudin etenemisestä sepelvaltimon muissa segmenteissä.

Lääkehoidon seuranta on vahvistettu useilla MPS-kuvantamistutkimuksilla. Useat tutkijat ovat suosittaneet antianginaalista hoitoa ennen MPS: n kuvaamista stressin alla. Potilaiden oireiden todettiin olevan epäluotettavia ohjaamaan potilaita, joihin on asennettu CAD. MPS on hyödyllinen työkalu lääketieteellisen hoidon optimointiin ja voi jopa johtaa parempaan pitkän aikavälin tulokseen.36 Useita tutkimuksia, joissa MPS: ää on käytetty lääkehoidon seurantaan, ovat nitroglyseriini, lipidejä alentava hoito ja β-adrenergisten reseptorien salpaus..

Kiinteän perfuusiovirheen osoittava MPS voi olla sydänlihaksen arpeutuminen tai elinkelpoinen ei-toiminnallinen lepotilassa oleva sydänlihas.37 Lepotilassa oleva sydänlihas on seurausta vakavasta sepelvaltimoiden ahtaumasta, joka aiheuttaa kroonista hypoperfuusiota ja lepoiskemiaa. Tyypillinen lepotilassa olevan sydänlihaksen segmentti osoittaa supistuvuutta jopa kuvan säilyttämisen yhteydessä. Heikentynyt sydänlihas on äkillisempi ja ohimenevämpi tila, joka johtuu akuutista iskemiasta ja reperfuusiovauriosta, joka on seurausta spontaanisti tai trombolyyttisen hoidon jälkeen alkaneesta akuutista sepelvaltimon tukkeutumisesta. Lepotilassa olevan sydänlihaksen eristäminen sydänlihaksen muodostumisen kanssa on kriittistä potilaan hoidossa.38 Sydänlihaksen arpeutumisen alueen revaskularisaatio ei tarjoa mahdollisuutta parantaa sydämen toimintaa ja liittyy suurempaan ilmaantuvuuteen. Lepotilassa oleva revaskularisaatio liittyy kuitenkin parantuneeseen sydämen toimintaan, sydämen vajaatoiminnan oireisiin ja kokonaiseloonjäämiseen..

201Tl-kloridi arvioi paitsi perfuusion myös myosyyttisolukalvon eheyden. Pysäytys- ja stressiprotokollaa käyttävän 201Tl-kloridin herkkyys oli 86% ja spesifisyys 59% ennustettaessa toiminnallista palautumista revaskularisaation jälkeen. Suhteellisen alhainen spesifisyys voi heijastaa kriteereitä luokituksen käyttämiselle elinkelpoisuuden määrittämiseksi, kuten tiedonkeruuprotokollalle. 201Tl-kloridin uudelleenjakautuminen 24 tunnin sisällä ennustaa paremmin kudosten korjaamista kuin 3-4 tuntia. Koska 24 tunnin laatu on heikko matalien nopeuksien vuoksi, on pyydetty uutta elinkelpoisuusmenetelmää potilaille, joilla on kiinteitä vikoja tai uudelleenjakautumista kuvantamisella heti intervallikuvantamisen jälkeen, ja lisäannoksella 201Tl kloridikäänteiskuvantamista on paljon suurempi suhde fluori-18- FDG) PET-kuvantaminen kuin tavanomainen 201Tl kloridin uudelleenjako.

99Tc sestamibin ja tetrofosmiinin rooli elinkelpoisen sydänlihaksen tunnistamisessa on ollut keskustelun aiheena, koska useissa tutkimuksissa aliarvioitiin elinkelpoinen sydänlihas verrattuna muihin kuvantamistapoihin, kun taas toiset ilmoittivat erinomaisesta sopimuksesta 99mTC-aineiden ja muiden kuvantamistapojen välillä. Kuvantamisprotokollalle on ehdotettu useita modifikaatioita elinkelpoisuuden havaitsemisen parantamiseksi TC-leimattuilla aineilla. Muunnetut protokollat ​​TS: ään liittyvien aineiden kanssa sisältävät stressin uudelleenjakelun - uudelleen lisäämisen, indikaattorin kvantifioinnin kiinteässä vikassa ja dobutamiinin tai nitroglyseriinin antamisen. Gated SPECT tarjoaa vahvan toiminnallisen datan, kiinteän vian tai perfuusiovian häiriön normaalilla seinäliikkeellä tai paksuudella suljetuissa kuvissa, jotka ovat elinkelpoisen sydänlihaksen mukaisia.

Raportin tulee sisältää potilaan ikä, sukupuoli, pituus, paino ja kehon pinta-ala. Nämä havainnot voivat vaikuttaa suoraan kuvantamistulokseen ja lopulliseen tulkintaan. 11 Tutkimukseen liittyvien tietojen tulisi olla selvästi tiedossa, jotta tulkkaava lääkäri voi keskittyä kliiniseen asiaan. Kuvantamisprotokollat ​​on määriteltävä, mukaan lukien radiofarmaseuttiset lääkkeet, annos- ja kuvantamisprotokollat. Vaimennuksen korjaustiedot, riippumatta siitä, suoritetaanko ne vai ei, on toimitettava. Tutkimuksen laatu tulisi sisällyttää siihen, olipa se optimaalinen tai epäoptimaalinen. Optimaalinen tutkimus voi vaikuttaa tutkimuksen tarkkuuteen, ja uudelleentarkastelua tai muuta vaihtoehtoista diagnostista tutkimusta tulisi harkita.

Jotkut EKG-havainnot, joilla voi olla suora vaikutus kokeen tulkintaan, tulisi sisällyttää, kuten LBBB: n esiintyminen ja lepäävät EKG-poikkeavuudet. Stressin tyyppi (Bruce, Modified Bruce, jne.) Ja syy, miksi farmakologinen stressi suoritettiin harjoitustestin sijaan. Syy testin päättymiseen ja testin aikana koetut oireet ovat olennainen osa stressiraporttia. Yhdistettyä raporttia liikunnasta, farmakologisesta stressitestistä ja perfuusion tuloksista suositellaan. Stressitestin riittävyys on huomattava. Perfuusiovika tulisi kuvata asteen (lievä, kohtalainen ja vakava), vakavuuden (kohtalainen, kohtalainen ja vakava), sijainnin perusteella 17 segmenttiin ja palautuvuuden (palautuva, kiinteä tai sekoitettu) perusteella. Toiminnalliset tulokset on tunnistettava normaaliksi, hyperdynamiikkaiseksi tai lieväksi, keskivaikeaksi ja vakavaksi systoliseksi toimintahäiriöksi. On myös huomattava, että 17-segmenttiseen lokalisointimalliin perustuvat alueelliset seinäliikkeen poikkeamat. Vasemman kammion kvantitatiivinen toiminta on sallittava.

Skannauksen lopullisen tulkinnan tulisi paljastaa lukijan käsitys siitä, onko skannaus normaali vai epänormaali. Muita termejä, kuten mahdollisesti mahdollisesti epäselviä, tulisi välttää niin paljon kuin mahdollista. CAD-todennäköisyys tulisi raportoida CAD-esiskannauksen todennäköisyyden ja CAD-jälkitestin todennäköisyyden perusteella. Viimeisen vaikutelman on liityttävä lääkärin kliiniseen asiaan.

Yhteenvetona voidaan todeta, että tämä artikkeli esitteli sydänlihaksen perfuusio-skintigrafiatekniikoiden perusteet, nykyiset kliiniset sovellukset ja järjestelmällisen lähestymistavan tulkintaan ja raportointiin. Näiden näkökohtien ymmärtäminen ja tunteminen on tärkeää testin optimaalisen ja tehokkaan käytön kannalta. Tämä varmistaa, että MPS: llä on edelleen tärkeä rooli sydän- ja verisuonitauteja sairastavien potilaiden hoidossa..

Saat Lisätietoja Migreeni